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SOMMARIO DI QUESTO NUMERO

 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 

Direttore Responsabile

Carlo Maria Giovanardi

Capo Redattore
Giuseppe Lupi

Comitato di Redazione
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Agopuntura e Cancro
Parte I

PREMESSA
Discutendo di cure palliative con un collega, è emerso, come potenziale problema, il fatto che alcuni medici agopuntori siano tentati di sostituire, nei pazienti neoplastici, il trattamento con agopuntura alla terapie antalgiche consolidate.
Tra gli indicatori di qualità dell’ assistenza al paziente oncologico in fase terminale, si attribuisce grande rilevanza alla prescrizione di oppiacei e, in modo particolare negli ultimi giorni di vita, al loro utilizzo per via parenterale. Di conseguenza, una eventuale diminuzione nel loro dosaggio, dovuta al beneficio ottenuto con l’agopuntura, potrebbe essere, paradossalmente, interpretata come una riduzione nella qualità della cura.
Il dolore non rappresenta, nei pazienti neoplastici, siano essi in fase terminale o no, l’unico ed il principale problema potenzialmente trattabile con l’agopuntura. Anche il vomito e la nausea precoci e/o tardivi post chemioterapia, la “fatigue”, il dolore articolare da utilizzo di inibitori delle aromatasi, i disturbi vasomotori in pazienti trattati per tumore della mammella o della prostata, la neuropatia e la xerostomia potrebbero essere motivo di utilizzo di questa tecnica terapeutica al fine di dare al paziente un maggiore sollievo.

 

INTRODUZIONE
Nella terapia del cancro, le medicine alternative o complementari (indicate dalla FNOMCEO come ”medicine non convenzionali”, MNC) vengono applicate da un crescente numero di pazienti nei paesi occidentali, in genere ad integrazione delle usuali terapie, e quindi insieme ad esse.
Mollasiotis (2005) ha rilevato come l’utilizzo di medicine complementari o alternative (MNC) tra i pazienti sofferenti di cancro, per un totale di 38 diverse discipline, sia abbastanza diffuso in Europa ed utilizzato in media nel 35,9% dei casi (1). In questo gruppo di pazienti l’agopuntura (AP) è utilizzata nel 3,9% dei casi prima della diagnosi, passa al 3% dopo e successivamente scende all’ 1,9%.
Johannessen (2008) ha riportato in uno studio effettuato su pazienti neoplastici della Toscana la prevalenza di utilizzo di MNC (2). Quelle maggiormente usate sono la fitoterapia (52%), l’omeopatia (30%) e l’agopuntura (13%). Il loro uso risulta più diffuso tra le donne, nelle aree urbane e per il cancro del seno; questi dati rispecchiano, a detta dell’autore, quelli riferibili alla popolazione Europea.
Kozac (2008) ha esplorato l’utilizzo di MNC negli hospices dello stato di Washington (3). La medicina complementare o alternativa è presente nell 86% di queste strutture. L’agopuntura è stata offerta nel 32% dei casi di utilizzo delle MNC. Il costo della terapia non è risultato coperto dalla retta ordinaria dell’hospice.
L’evidenza scientifica di efficacia ed innocuità di tali trattamenti nei malati oncologici resta tuttavia assai limitata. L’agopuntura costituisce uno dei tipi di trattamento di MNC più diffuso nei paesi occidentali ed è stato oggetto di maggiore sperimentazione clinica, al punto da poter disporre di diverse revisioni sistematiche della letteratura biomedica, prodotte anche dalla Cochrane Collaboration.
Standish et al (2008) hanno riportato che, su 27 studi randomizzati controllati (randomized clinical trials, RCT) sull’ agopuntura, 23 riportano risultati positivi, statisticamente significativi, nei soggetti sottoposti a trattamento con agopuntura rispetto a quelli non trattati, relativamente al suo utilizzo per le condizioni comunemente presenti negli hospices o in un set di cure palliative ovvero: dispnea, nausea e vomito, dolore, xerostomia (4).
Va tenuto presente, peraltro, che una larga parte dei pazienti neoplastici e dei loro familiari, è favorevole all’utilizzo di MNC (5).
Faily et al (2007) hanno evidenziato come, tra 50 pazienti affetti da cancro in fase avanzata, il 54% di loro avesse una conoscenza adeguata dell’agopuntura. Il 30% di essi l’aveva già utilizzata in precedenza per la cura di altre patologie e solo il 10% per trattare sintomi correlati al cancro. Tra di essi, l’80% dei pazienti avrebbe gradito la consultazione con un agopuntore (6).
Negli USA l’agopuntura viene proposta da diversi medici per trattare un’ampia gamma di sintomi e condizioni associate al cancro ed agli effetti collaterali dei trattamenti eseguiti, in particolare come terapia complementare per nausea, vomito o neutropenia da chemioterapia, dolore, “fatigue” e xerostomia post attinica (7).
Nel 2007 è comparso sulla rivista “Chest” un articolo nel quale un “panel” di esperti in oncologia e nelle MNC ha valutato le evidenze per un possibile utilizzo delle medicine complementari nella cura dei pazienti con tumore del polmone (8). Per quanto riguarda l’agopuntura, essa è stata fortemente raccomandata come terapia antalgica complementare qualora il dolore sia poco controllato, gli effetti collaterali di altre terapie siano clinicamente significativi oppure vi sia la necessità di ridurre la quantità di antidolorifici. Pari raccomandazione è stata data riguardo all’utilizzo dell’ agopuntura in caso di nausea e vomito associati alla chemioterapia qualora siano poco controllati o per la presenza di significativi effetti collaterali dovuti alle usuali terapie antiemetiche.
Nei pazienti affetti da cancro al polmone, invece, il suo l’utilizzo per la disassuefazione da nicotina, la dispnea o la “fatigue” non è supportata da evidenze convincenti.
Esistono alcuni risultati promettenti per una sua applicazione nella neuropatia da chemioterapia e nel dolore post toracotomia; in questi casi un tentativo terapeutico sarebbe accettabile solo per sintomi severi che non rispondano in maniera adeguata alle altre terapie.

SCOPO DEL LAVORO
Nonostante alcune indicazioni autorevoli all’utilizzo dell’agopuntura per il malato di cancro, attualmente esiste una certa confusione in questo ambito, così come in quello, più generale, dell’impiego della MNC. Spesso alcuni risultati incoraggianti vengono riportati dai mass media in modo sensazionalistico, generando speranze infondate nei pazienti. Talvolta, purtroppo, anche operatori del settore se ne sono appropriati in maniera acritica, contribuendo ad alimentare false aspettative quando non a ritardare il ricorso a cure appropriate. D’altro canto, la scarsa o mancata formazione sull’argomento da parte di chi si occupa di cancro, specificatamente se medici, potrebbe portare ad un rifiuto aprioristico del loro utilizzo nei confronti dei pazienti che le richiedono. Una risposta negativa da parte del curante, qualora non motivata o circostanziata, può essere la “molla” che spinge il paziente, forte di informazioni che considera vere, verso la terapia che desidera, abbandonando contemporaneamente la “mainstream” terapeutica oppure tenendo all’oscuro il curante della scelta fatta. Allo stesso modo, un entusiasmo immotivato da parte dei medici fornitori di MNC che, esulando dalle linee guida previste per questi ammalati, dovesse portare ad una loro applicazione indiscriminata può costituire un ulteriore elemento di complicazione.
La presente relazione si propone di fare il punto sulle attuali conoscenze scientifiche relative all’utilizzo dell’agopuntura come terapia complementare nell’assistenza al malato oncologico, in particolare per: il trattamento del dolore, la riduzione degli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici, la nausea e il vomito post chemioterapia, la xerostomia, la fatigue ed i disturbi vasomotori.
L’articolo vuole fornire alcuni spunti di riflessione a medici specialisti, di medicina generale, oncologi ed agopuntori al fine di cercare un approccio condiviso per il bene dei pazienti.

MATERIALI E METODI
Per svolgere questo lavoro è stata consultata la banca dati Pub Med, senza limitazione di lingua. Nella ricerca sono state utilizzate le seguenti parole chiave: “ acupuncture, acupuncture cancer, acupuncture pain cancer, acupuncture xerostomia, acupuncture fatigue, acupuncture nausea vomiting, acupuncture hot flushes, vasomotor symptoms”. Sono stati considerati solo gli studi riguardanti l’impiego dell’agopuntura nei malati di cancro. Di ogni articolo è stata esaminata la bibliografia, utilizzata per un ulteriore approfondimento.

AGOPUNTURA E DOLORE DA CANCRO
A giudizio di molti, il trattamento del dolore rappresenta uno dei campi di maggiore applicazione dell’Agopuntura. Questa affermazione non è, in realtà, confermata da tutti i lavori presenti in letteratura. Una delle ultime review condotta da un gruppo Cochrane (2009) conclude solo per un modesto effetto analgesico dell’agopuntura, che può verificarsi indipendentemente dall’esattezza della localizzazione dei punti utilizzati (9).
Altri autori hanno sottolineato come, malgrado una ricca e convincente letteratura riguardante il suo utilizzo in comuni condizioni dolorose, quali: osteoartrosi, dolore cronico del ginocchio, dolore al collo o alla spalla, siano ancora pochi i trial clinici specificatamente dedicati al suo utilizzo nel dolore da cancro; al di là delle reali potenzialità in questo tipo di dolore, i suoi benefici effetti sull’aspetto psicologico dello stesso, su patologie preesistenti o sul dolore post operatorio, potrebbero comunque rappresentare un valido complemento nel controllo del dolore (7).
L’elettroagopuntura si è dimostrata utile nel ridurre a breve termine il consumo di oppiacei nel dolore cronico non associato al cancro, in un recente trial di Zheng et al (2008) su di un piccolo numero di pazienti (10).
In due articoli pubblicati in lingua cinese, Chen et al (2008), partendo dal fatto che l’utilizzo di farmaci analgesici nel paziente affetto da cancro può essere limitato dalla presenza di importanti effetti collaterali, hanno confrontato l’agopuntura con il tradizionale approccio farmacologico a gradini raccomandato dal WHO per il controllo del dolore (11, 12). In questo trial il trattamento con agopuntura è apparso addirittura superiore a quello farmacologico: l’ efficacia del controllo del dolore è risultata essere infatti del 94,1% nel gruppo di pazienti trattato con agopuntura, a fronte dell’ 87,5% della terapia convenzionale.
Il dolore osseo rappresenta una delle più comuni fonti di dolore nel paziente affetto da cancro. Le più comuni opzioni terapeutiche per il suo controllo sono rappresentate dall’utilizzo di: farmaci oppioidi, bifosfonati o radioterapia. Il loro beneficio terapeutico è spesso ottenuto a prezzo di effetti collaterali accettati con difficoltà dal paziente; in modo particolare l’utilizzo di oppioidi produce: nausea, stipsi o sonnolenza. Una delle più comuni evenienze in questi pazienti è il verificarsi di crisi spontanee di “breakthrough pain” per il cui controllo si dovrebbe utilizzare un carico di medicamenti non accettabile. Paleey (2010) nella preparazione di una review Cochrane per il dolore da cancro trattato con l’agopuntura non ha trovato alcuno studio che specificamente menzionasse il dolore osseo e nessun trial clinico randomizzato e controllato che vi fosse specificamente dedicato (13).
A dispetto di questa carenza di informazioni pubblicate, esistono studi sperimentali sull’animale, osservazioni aneddotiche e dati clinici preliminari che ne suggeriscono una possibile efficacia per questo tipo di dolore. Zhang RX et al (2008), ad esempio, in un lavoro sperimentale su ratti cui era stato indotto un tumore osseo, hanno dimostrato l’azione positiva sul dolore della elettroagopuntura, che si esprimerebbe, almeno in parte, sopprimendo l’espressione centrale della dinorfina (14).
Il dolore osseo da cancro è caratterizzato da una “central sensitization” e dalla iperattivazione del sistema nocicettivo. L’agopuntura si è mostrata in grado di ridurre la sensibilizzazione centrale nelle corna dorsali del midollo spinale e la trasmissione delle informazioni nocicettive; la regolare stimolazione con agopuntura potrebbe ridurre la sensibilizzazione centrale in questi pazienti, ridurre l’input nocicettivo e rimodulare il sistema degli oppioidi endogeni. Un ulteriore effetto della agopuntura sul sistema limbico cerebrale potrebbe modulare la risposta emozionale al dolore, rendendolo maggiormente tollerabile (13).
Con l’utilizzo su larga scala dei farmaci inibitori delle aromatasi si è evidenziata, come effetto collaterale, la comparsa di artralgie; questo dato non era stato segnalato dai trial clinici controllati precedenti alla loro introduzione. Il successo di tali farmaci, come trattamento adiuvante del cancro del seno nelle donne in post-menopausa, dipende dalla compliance totale e di lunga durata delle pazienti. Infatti, dal 25 al 40% delle donne sospende precocemente la terapia, molte di esse a causa delle artralgie. I sintomi soggettivi sarebbero correlati ad evidenziabili alterazioni morfogiche o funzionali delle articolazioni interessate. Il meccanismo esatto alla base di questo fenomeno non è chiaro, ma potrebbe essere correlato alla deprivazione di estrogeni. Dal momento che una terapia estrogenica di tipo sostitutivo è controindicata in queste pazienti, emerge l’esigenza di approcci alternativi; l’agopuntura potrebbe contribuire a mitigare questi sintomi al fine di proseguire la terapia (15).
La possibilità di utilizzo di MNC è stata indagata da Crew et al (2007) in un gruppo di donne in post menopausa affette da tumore del seno che avevano riportato dolori di tipo muscolo scheletrico, a loro avviso correlati all’utilizzo di tali farmaci. L’uso di agopuntura corporea ed auricolare, utilizzando protocolli specifici per le articolazioni interessate, è stato testato su 19 donne. Alla fine del trattamento si è ottenuto un miglioramento degli indicatori di dolore e di funzionalità delle articolazioni, senza effetti collaterali degni di nota. Le conclusioni del’autore sono state che l’agopuntura in queste pazienti riduce i sintomi articolari, migliora la funzionalità e non presenta effetti collaterali (16).
Gli stessi autori (2010) hanno successivamente dimostrato come l’agopuntura “vera” presenti risultati significativamente superiori quando essa sia confrontata con quella “falsa” o “sham” (applicazione degli aghi su punti del corpo scelti a caso, diversi da quelli raccomandati) (17).
L’agopuntura è anche stata utilizzata per il trattamento della neuropatia periferica in pazienti diabetici o affetti da HIV; similmente se ne è prospettata l’efficacia anche nel trattamento della neuropatia post chemioterapia (18). In un piccolo studio è stata verificata l’efficacia di questo trattamento in cinque pazienti di 60-71 anni d’età, affette da un cancro di origine ginecologica in stadio avanzato, sottoposte a trattamento con carboplatino e paclixatel. Sono stati segnalati miglioramenti dei disturbi dell’equilibrio, del cammino, dei disturbi disestesici e del dolore alle dita delle mani e dei piedi (19).

AGOPUNTURA E “FATIGUE”
La “fatigue” è un complesso e multifattoriale problema, associato a correlati fisici, cognitivi, emozionali e sociali. Essa è presente nel 80-90% dei pazienti affetti da cancro ed in più del 99% di coloro che eseguono un trattamento chemioterapico o radioterapico (20).
Può arrivare ad interferire con la volontà stessa dei pazienti di proseguire le cure e, talvolta, non recede al termine del periodo di cura persistendo, a volte per anni, sotto forma di sensazione di estrema stanchezza o sonnolenza.
L’agopuntura insieme ad altre MNC è stata considerata tra le possibili terapie grazie alla favorevole azione sul senso complessivo di benessere dei pazienti.
Andrew et al (2004) hanno ottenuto, in un gruppo di pazienti sottoposti a chemioterapia citotossica nei due anni precedenti, un miglioramento del 31,1% del “baseline fatigue score” (21).
Mollasiotis et al (2007) in uno studio clinico randomizzato e controllato hanno studiato 47 pazienti che presentavano “fatigue” moderata o severa. Sono stati formati tre gruppi di trattamento: agopuntura, acupressione e sham-acupressione. I miglioramenti sono stati del 36% nel primo gruppo, 19% secondo gruppo e 0,6% nel terzo (22).
Johnston et al (2007) hanno analizzato il razionale e le evidenze per un possibile utilizzo della agopuntura nei malati di cancro con “fatigue”, concludendo che ”l’agopuntura non viene ancora considerata di routine tra le opzioni principali per il trattamento della “fatigue”. In attesa che future ricerche ne determinino più chiaramente l’efficacia, date le attuali opzioni disponibili, i medici e le pazienti sopravvissute al cancro del seno possono trarre beneficio dal considerare e discutere l’agopuntura come possibile trattamento per la “fatigue” persistente” (23).
(continua)
Bibliografia:
1. Molassiotis A., Fernandez- Ortega P, Pudd D; Use of Complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey. Ann. Oncol. 2005 Apr;16(4):655-63
2. Johannessen H, Von Boreneman Hjelmborg J, Pasquarelli E et al; Prevalence in the use of complementary medicine among cancer patients in Tuscany, Italy. Tumori 2008 May-Jun;94(3):406-10
3. Kozak LE, Kayes L, McKarty R; Use of complementary and alternative medicine (CAM) by Washington State hospices. Am J Hosp Palliat Care. 2008 Dec-2009 Jan;25(6):463-8
4. Standish LJ, Congdon S, Kozac L; Acupuncture is underutilized in hospice and palliative medicine. Am J Hosp Palliat Care. 2008 Aug-Sep;25(4):298-308.
5. Hirai K, Komura K, Tokoro A; Psychological and behavioral mechanisms influencing the use of complementary and alternative medicine (CAM) in cancer patients. Ann Onco. 2008 Jan;19819.49-55.
6. Faily J, Oneschuk D; Acupuncture in palliative care. Support Care Cancer. 2007 Aug;15(8):1003-7.
7. Lu W, Dean-Clower E, Lowerti-Gillman A; The value of Acupuncture in Cancer Care. Hematol Oncol Clin North Am. 2008 August; 22(4): 631
8. Cassileth BR, Deng GE, Gomez JE; Complementary Therapies and Integrative Oncology in Lung Cancer – ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). CHEST 2007; 132:340S-354S
9. Madsen MV, Gotzsche PC, Hrobjartsonn A; Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomized clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ. 2009 Jan;338:a3115
10. Zheng Z, Guo RJ, Helme LD; The effect of electroacupuncture on opioid like medication consumption by chronic pain patients: a pilot randomized controlle clinical trial. Eur J Pain. 2008 Jul;12(5):671-6.
11. Chen ZJ, Guo ZC, Wu YP Advances of clinical study on acupuncture and moxibustion for treatment of cancer pain. Zhongguo Zhen Jiu. 2008 May;28(5):392-4
12. Chen ZJ, Guo ZC, Wu YP; Observation on the therapeutic effect of acupuncture at pain points on cancer pain. Zhongguo Zhen Jiu. 2008 Apr;28(4):251-3
13. Paley C.A., Bennet MI, Marl IJ; Acupuncture for Cancer-induced Bone Pain? Evid. Based Complement. Altern. Med., Advance Access published on March 24, 2010; doi: doi:10.1093/ecam/neq020
14. Zhang RX, Li A, Liu B; Electroacupuncture attenuates bone- cancer-induced hyperalgesia and inhibits spinal predynorphin expression in a rat model. Eur J Pain. 2008 Oct;12(7):870-8.
15. Herschmann DL; Getting a Grip on Aromatase Inhibitor-Associated Arthralgias. Journal of Clinical Oncology, Vol 26, No 19 (July 1) 2008: pp 3120-3121
16. Crew KD, Capodice JL, Greenlee H; Pilot study of acupuncture for the treatment of joint symptoms related to adjuvant aromatase inhibitor therapy in postmenopausal breast cancer patients. J Cancer Surviv. 2007 Dec;1(4):283-91. Epub 2007 Oct 12
17. Crew KD, Capodice JL, Greenlee H; Randomized, blinded, sham-controled trial of acupuncture for the management of aromatase nhibitor-associated joint symptoms in women with early-stage reast cancer. J Clin Oncol. 2010 Mar 1;28(7):1154-60
18. Visovsky C, Collins M, Abbott L; Putting Evidence into practice: Evidence based Intervections for Chemotherapy-induced peripheral Neuropaty December 2007. Volume 11, Number 6. Clinical Journal of Oncology Nursing
19. Wong R, Sagar S; Acupuncture treatment for chemotherapy induced peripheral neuropathy: a case series. Acupunct Med 2006 Jun; 24:87-91
20. Kirshbaum M. Cancer-related fatigue: a review of nursing interventions. British Journal of Community Nursing Vol15, N05
21. Vickers AJ, Strauss DJ, Cassileth BR;. Acupuncture for Postchemotherapy Fatigue: a Phase II Study. Journal of clinical Oncology Vol 22 Number 9 May 1 2004
22. Molassiotis A, Sylt P, Diggins H; The management of cancer-related fatigue after chemotherapy with acupuncture and acupressure: a randomized controlled trial. Complement Ther Med 2007 Dec;15(4)):228-37.
23. Johnston MF, Xiao B, Hui KK; Acupuncture and fatigue: current basis for shared communication between breast cancer survivors and providers. J Cancer Surviv. 2007 Dec;1(4). 306-12.
Antonio Losio

 

 

 
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