SOMMARIO DI QUESTO NUMERO

 
   
  • Agopuntura per la fecondazione in vitro nelle donne con scarsa risposta ovarica: una revisione sistematica
   
  • Agopuntura più iniezione di acido ialuronico per l’osteoartrite del ginocchio: una metanalisi di RCT.

 
  • ACUFOCIN: Trial clinico randomizzato che analizza l'utilizzo dell'agopuntura in associazione alla standard care paragonato alla standard care da sola per il trattamento della neuropatia periferica indotta da chemioterapia (CIPN).
 
  • Possibili applicazioni della medicina cinese e dell’agopuntura in radioterapia oncologica.
 
  • L'elettroagopuntura migliora i sintomi psichiatrici, l'ansia e la depressione nei tossicodipendenti da metanfetamine durante l'astinenza: uno studio controllato randomizzato.
 

La tens-agopuntura riduce la sofferenza indotta dalla distensione pressoria rettale: uno studio controllato e randomizzato.

  • Effetto della moxibustione leggera sul microbiota intestinale e sull’inflammosoma NLRP6 in ratti con sindrome dell’intestino irritabile post infiammatorio.

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Congressi e corsi

 


 
   

Direttore Responsabile

Carlo Maria Giovanardi

Responsabile della Redazione
Tiziana Pedrali

Hanno collaborato a questo numero
Paola Baldini
Maria Letizia Barbanera
Chiara Bocci
Francesco Ceccherelli
Federica Cianella
Franco Cracolici
Laura Moraglio
Tiziana Pedrali

 
   
   
   
CLINICA
 

Possibili applicazioni della medicina cinese e dell’agopuntura in radioterapia oncologica.

(prima parte)

I cardini dei trattamenti antitumorali sono rappresentati dalla radioterapia (RT), chemioterapia/immunoterapia e dalla chirurgia oncologica.
Nell’ultimo decennio sono state effettuate importanti scoperte ed implementazioni che hanno permesso di migliorare il controllo locale e la sopravvivenza dei pazienti affetti da questa gravosa malattia.
Anche in ambito radioterapico vi è stata una significativa implementazione tecnologica che ha comportato di ottenere un maggior controllo locale del tumore associato ad una minor tossicità degli tessuti sani circostanti.
Nonostante il rapido evolversi della tecnologia però in particolari situazioni cliniche la tossicità (acuta e/o cronica) da trattamento radiante è talvolta ancora severa.
La gravità della tossicità radio-indotta ha fatto sì che negli anni si siano avviate ricerche su terapie che potessero espletare un’azione di radioprotezione nei confronti degli organi a rischio e/o un’azione di radio-sensibilizzazione nei confronti delle cellule tumorali in modo da poter erogare una dose totale di radioterapia efficace contro il tumore e meno dannosa per i tessuti sani.
Molte ricerche volte a ridurre la tossicità acuta e cronica da RT si sono effettuate anche nell’ambito delle terapie complementari.

Tossicità da radioterapia
I sintomi da danno da RT sui tessuti sani sono distinti in acuti e cronici.
Queste tossicità sono una sindrome di disordini funzionali e morfologici che si verificano nelle cellule e nella matrice extracellulare (MEC) dei tessuti già dalla prima seduta del trattamento
La tossicità acuta (es. mucosite, dermatite) piò comparire durante o nell’immediato termine del trattamento radiante. La tossicità tardiva, come la necrosi, la fibrosi e le ferite a lenta risoluzione iniziano a comparire alcuni mesi dal termine della RT e riflettono il danno a quella frazione di cellule che sono indispensabili per la rigenerazione dei tessuti danneggiati.
Poiché il tumore si trova dislocato all’interno dei tessuti dell’organismo e che tumori in stadio avanzato necessitano di trattamenti più aggressivi (radio/chemioterapia o schemi di frazionamenti di RT alterati), spesso ne consegue una escalation di danno ai tessuti sani. Una tossicità acuta grave può portare ad una discontinuità del trattamento (dovendo introdurre delle pause nel ciclo di RT di diversi giorni per poter permettere al tessuto sano di riparare l’eccessivo danno), comportando un impatto negativo sull’efficacia della terapia sul controllo locale e talvolta sulla sopravvivenza da malattia.
D’altra parte la comparsa di tossicità tardiva grave è associata ad un rischio di serie complicanze (trisma bucale, xerostomia, ragadi/fistole, fibrosi/aderenze dolorose, linfosclerosi, etc.) con danno permanente e un impatto negativo sulla qualità di vita (QoL).
In passato si riteneva che il danno tardivo da RT fosse irreversibile. Le evidenze della letteratura invece suggeriscono che la tossicità tardiva possa, almeno in parte, essere reversibile e comunque la gestione risulta migliorata da un approccio multidisciplinare.

Patogenesi del danno da radiazioni ionizzanti

La RT può danneggiare direttamente ed indirettamente il DNA e altri componenti critici della cellula e questo danno non riparato causa morte cellulare alle prime divisioni cellulari successive.
Oltre al danno cellulare la RT induce diverse vie di segnale metaboliche inclusa la attivazione di cascate di citochine pro infiammatorie e pro fibrotiche a cui fa seguito un danno vascolare e l’attivazione della cascata della coagulazione.
Lo sviluppo della tossicità tardiva coinvolge interazioni di diverse vie metaboliche che includono il rilascio di citochine e fattori di crescita che stimolano la risposta adattativa e l’infiltrazione di cellule che partecipano ai processi di riparazione del danno tissutale. Il danno vascolare e la conseguente produzione di citochine vasoattive porta alla perdita (leakage) di fibrina del tessuto e al deposito di collagene.
Le citochine principali interessati dal processo infiammatorio e/o fibrotico da RT sono: TGF-b, IL-1, IL-4, IL-10.

Il valore aggiunto della Medicina tradizionale cinese (MTC)
Diverse medicine complementari vengono applicate al campo oncologico per migliorare la tolleranza ai trattamenti, permettere una maggior aderenza ai protocolli di terapia e per il miglioramento della qualità di vita sia durante che dopo le cure.
La visione della medicina cinese che valuta la persona malata nella sua individualità e totalità, alla luce di quanto sin qui detto, ha certamente un ruolo di supporto indiscutibile.
Nel corpus della MTC tra le altre troviamo la nutrizione, la fitoterapia, le ginnastiche terapeutiche (mente/corpo come il Qi Gong) e l’agopuntura, tutte metodiche che possono essere utilizzate con beneficio in ambito oncologico.
Analizzeremo in questa sede solo l’aspetto terapeutico dell’agopuntura a supporto del paziente in corso di radioterapia.

Infiammazione
E’ noto che l’azione dell’agopuntura possa attivare una serie di meccanismi antinfiammatori che nel paziente oncologico (con infiammazione cronica latente) e sottoposto a radioterapia (trattamento induce un aumento degli indici di flogosi generali e locali nei tessuti che attraversa) che risultano validi ausilii per la gestione degli effetti collaterali.
Si è concordi nell’affermare che l’agopuntura è in grado di indurre risposte biologiche molteplici, sia locali che a distanza, mediate principalmente da neuroni sensitivi all’interno del sistema nervoso centrale. L’agopuntura può anche attivare l’ipotalamo e la ghiandola pituitaria inducendo uno spettro di effetti sistemici inclusa l’alterazione nella secrezione di peptidi, ormoni e neurotrasmettitori e di regolare il flusso sanguigno. E’ stato studiato anche il ruolo dell’agopuntura nel dolore infiammatorio cronico.
Le evidenze suggeriscono che l’agopuntura agisca attraverso il riequilibrio dell’asse del sistema simpatico e parasimpatico e si ritiene che l’effetto antinfiammatorio possa essere mediato da neurotrasmettitori, citochine e neuropeptidi.
Molti studi hanno ritrovato che durante il trattamento agopunturistico vengono rilasciati i peptidi oppioidi e che quindi l’analgesia da agopuntura possa essere mediata proprio dal sistema degli oppioidi endogeni.
Ulteriori studi riscontrano come l’agopuntura sia associata a significativi cambiamenti delle citochine pro-infiammatorie incluse IL-1-beta, IL-6, IL-17, e TNF-alpha.
La manovra di manipolazione dell’ago stimola il tessuto connettivo circostante, il sistema nervoso sensoriale e attiva il sistema di modulazione sensoriale periferico mediato dalla adenosina.

Agopuntura
L’agopuntura viene utilizzata nella pratica clinica oncologica per il trattamento dei sintomi correlati al cancro, il trattamento degli effetti collaterali dei trattamenti oncologici e per migliorare l’emocromo (globuli rossi, linfociti, l’attività delle Natural Killer).
I sintomi clinici per la quale viene maggiormente utilizzata nella pratica clinica sono il dolore oncologico, la nausea/vomito indotti da chemioterapia, e altri sintomi che impattano sulla qualità di vita dei pazienti quali: la perdita di peso, l’ansia, la depressione, l’insonnia, la perdita di appetito, la fatigue, la xerostomia, le vampate di calore, la neuropatia periferica da chemioterapici, sintomi gastrointestinali (costipazione e diarrea) e l’ileo postoperatorio.
L’agopuntura viene effettuata anche su pazienti oncologici pediatrici.
Sebbene molti studi cinesi esaminino l’effetto che l’agopuntura ha sul sistema immunitario, la maggior parte degli studi clinici è volta a valutarne l’efficacia sul miglioramento della qualità di vita. Questi studi sono rivolti soprattutto ad indagare l’effetto dell’agopuntura sui sintomi del cancro (soprattutto il dolore) o sulla gestione degli effetti collaterali dei trattamenti oncologici (soprattutto la nausea ed il vomito).
Alcuni studi sono stati condotti per valutare l’efficacia di questa antica tecnica sulla xerostomia radio-indotta, la proctite, la disfonia, la perdita di peso, la tosse, il dolore toracico, la febbre, l’ostruzione esofagea, la perdita di appetito, le sudorazioni notturne, le vampate di calore nella donna e nell’uomo, la fatica, l’ansia e la depressione.
Le evidenze della maggior parte della ricerca condotta in questo ambito vengono ritenute inconclusive nonostante i risultati positivi, questo per una difficoltà di analisi dei risultati sia per la semplicità dei disegni degli studi, sia per una descrizione metodologica inadeguata. Un’altra controversia è la questione del più appropriato metodo per individuare il braccio di controllo che limita l’interpretazione dei risultati degli studi clinici. Gli studi più convincenti circa l’efficacia dell’agopuntura in ambito oncologico riguardano la nausea/vomito da chemioterapia.

Nausea e vomito da Radioterapia
L’agopuntura è stata utilizzata anche per ridurre la nausea/vomito da RT. In uno studio randomizzato, in pazienti assegnati a ricevere o il vero o il placebo (sham agopuntura-SA) hanno beneficiato del trattamento riferendo meno episodi di N/V rispetto al trattamento standard.

Cancer-related fatigue
La Fatica è un effetto collaterale frequente nei pazienti oncologici che si sottopongono a trattamento chemioterapico e radioterapico. Non esistono ad oggi terapie convenzionali che si sono dimostrate efficaci per la cura di questo sintomo.
Molti RCTs sono stati effettuati per valutare l’efficacia dell’agopuntura in questo ambito. Uno studio pubblicato nel 2009 su 27 pazienti sottoposti a trattamento radiante quotidiano sia l’agopuntura che la SA hanno dato risultati positivi su fatigue, qualità di vita e depressione in 10 settimane di trattamento. Non vi è significatività statistica tre i due bracci di studio.
Nel 2016 un importante RTC effettuato su un campione di 288 pazienti lungo sopravviventi affette da carcinoma della mammella ma con fatigue persistente (NCT01281904) ha dimostrato che due tipi di agopressione (rilassante e stimolante) hanno ridotto in modo significativo la fatigue. Un’analisi post hoc ha rivelato che l’agopressione era associata alla riduzione anche di ansia, dolore, sintomi depressivi.
In Germania è in corso un interessante studio prospettico di fase II, il ROSETTA trial (NCT02674646), che include pazienti con tumori di vari distretti anatomici sottoposti a trattamento radiante. Lo studio valuterà l’efficacia dell’agopuntura verso Sham sulla qualità di vita e la fatigue.

(continua)

Chiara Bocci e Franco Cracolici - Centro di Medicina Integrata di Pitigliano (Gr)

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